みずほ病院

■臨時透析のご案内■

透析時間:月水金(午前・午後・夜間)
       火木土(午前・午後)

※ご希望の時間帯がありましたらご相談下さい。

当院透析室での臨時透析をご検討いただきありがとうございます。
このページでは臨時透析の手続きなどをご案内いたします。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお尋ね下さい。

このフォームはご予約の確定ではございません
まずお問い合わせとしてのご連絡用になります。
後日、こちらからの返信をもって確定となりますのでご了承ください。

曜日や時間帯によっては第1希望の日時にお受けできない場合もございます。
日程に余裕をもって希望日を入力下さい。

☆ご予約・お問い合わせ☆

連絡先 電話076-255-3008、E-mail mizuho@tiara.ocn.ne.jp
担当:大豊(オオトヨ)まで

☆ご予約後に…☆

ご予約後、臨時透析予定の1週間前までに、現在通院されている施設から下記の書類をFAXして下さい。

  1. 紹介状(病歴・処方内容)
  2. 看護サマリー
  3. 透析記録(3回分)
  4. 健康保険証のコピー
  5. 特定疾病療養受領証のコピー
  6. 身体障害者手帳のコピー

*FAX:076-288-3801
みずほ病院 透析室 大豊 まで

☆ご持参いただくもの☆

当日は下記のものをご持参下さい。書類は受付で職員にお渡し下さい。

☆お食事について☆

希望される方は事前にお申し込み下さい。
アレルギー等ご相談に応じます。

☆お申し込みフォーム☆

臨時透析をご希望の方は、下記のフォームからもお申し込みいただけます。
できるだけメールで連絡を取らせていただきたいと思いますので、お持ちの方はメールアドレスをお願いいたします。


(必須)

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■生年月日(必須)

■性別(必須)

■透析希望日
第1希望:(必須)
第2希望:
第3希望:

■メールアドレス

■連絡の取れるお電話

■かかられている医療機関名(必須)

■医療機関電話番号(必須)

■医療機関FAX番号(必須)

■お食事
不要 / ご飯 / おにぎり / おかゆ / パン

アレルギー:なし / あり 

■他、何かございましたらご記入下さい。


必須項目に抜けがないかなど良くご確認していただき、送信ボタンをクリック下さい。

初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。

透析センター

2013-06-29公開 2016-04-15更新